Rossella Zamburlin: psicoterapeuta ITP.
Di fronte al dolore: un’esperienza con l’ITP”
Percorso MenteCorpo per il Ben-Essere – L’ ITP nella gestione del dolore cronico nell’anziano fragile
PREMESSA
Con il prolungamento della vita media, molte malattie hanno assunto un decorso di lunga durata e presentano come manifestazione prevalente il dolore cronico. Nell’anziano residente in ambito istituzionale si riscontra frequentemente questa situazione disabilitante in cui il dolore rappresenta una causa importante di ansia e di depressione. A loro volta, ansia e depressione concorrono ad accentuare la percezione del dolore, innescando così un circolo vizioso che determina un peggioramento della Qualità della vita.
Lo Psicologo può essere d’aiuto nell’ affrontare questa situazione proponendo strategie psicologiche per favorire l’integrazione psico-corporea.
Questa relazione riassume un Progetto realizzato in una Struttura residenziale e vuole essere un contributo a valutare l’efficacia della Tecnica immaginativa ITP di L. Rigo nel ridurre il dolore cronico, l’ansia e i sintomi depressivi in soggetti anziani, favorendo un miglioramento della Qualità di vita e di benessere.
L’ ITP di Leopoldo Rigo è una tecnica immaginativa di orientamento psicodinamico che utilizza il rilassamento psicofisico dialogato come condizione che permette l’emergere di contenuti immaginativi del soggetto. Il terapeuta segue e conduce lo sviluppo dei contenuti con interventi appropriati e personalizzati, aiutando il paziente ad elaborare i vissuti di disagio psico-corporeo, a ridurre ansia e depressione.
OBIETTIVI
L’obiettivo generale del progetto consiste nel migliorare il benessere psicofisico della persona anziana e nel ridurre il senso di sofferenza.
Gli obiettivi specifici sono ridurre i sintomi d’ansia e depressione, migliorare il tono dell’umore, ridurre l’insonnia; ridurre le conseguenze negative del dolore sulla Qualità della vita (diminuzione della dell’appetito, accentuazione dell’ aggressività, tendenza all’isolamento relazionale).
DESTINATARI
Il “Progetto MenteCorpo per il Ben-Essere” è stato proposto ad un piccolo gruppo di residenti in una struttura per anziani non-autosufficienti. I criteri di inclusione sono stati: presenza di dolore cronico, presenza di sintomi ansiosi o depressivi, capacità cognitive nella norma, MCI o decadimento cognitivo lieve.
METODOLOGIA
Per suscitare interesse nelle persone scelte è stato efficace proporre inizialmente un approccio interattivo che valorizzasse le loro capacità cognitive. Sette persone anziane con le caratteristiche succitate sono state invitate ad un breve incontro durante il quale sono state proiettate e commentate delle slide sul tema del dolore cronico e sull’impatto che questo ha nella vita quotidiana. E’ stata descritta la tecnica ITP ed i partecipanti sono stati invitati a sperimentare un primo rilassamento.
Hanno aderito al progetto due signore (la sig.ra G e la sig.ra M. ). E’ stata raccolta l’anamnesi. Sono state valutate le caratteristiche di personalità attraverso il test di Rorschach. Questo reattivo permette di formulare un’ipotesi diagnostica sul livello di funzionamento della personalità, fase imprescindibile quando si propone un percorso con un approccio psicodinamico.
Sono state quantificate le capacità cognitive utilizzando il MMSE (Folstein et al., 1975; Measso et al., 1993) e il test dell’orologio (Shulman, 1993). All’inizio e alla fine del percorso sono stati utilizzati il Brief Pain Inventory (BPI) per la valutazione del dolore (Melzack R, 1975) (Bonezzi, 2002) e il test Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (Zigmond, Snaith, 1983) per misurare gli aspetti ansiosi e depressivi, così da quantificare le modifiche di queste variabili prima e dopo l’intervento psicologico.
- BPI (Brief Pain Inventory) : Breve Inventario del dolore. Quantifica sia l’intensità del dolore che la disabilità che esso provoca nel paziente. Consiste in una serie di domande inerenti all’intensità del dolore e alla limitazione funzionale che ne consegue.
- HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale): Scala clinica dell’ansia e della depressione. E’ costituito da 14 items, 7 sull’ansia e 7 sulla depressione. Il punteggio delle due scale è una valida misura di stress emotivo e un valido questionario di screeening per i disturbi psichiatrici. Il cut off è 7.
Il percorso ha previsto 13 incontri, a frequenza settimanale in cui le persone coinvolte sono state accompagnate nella stanza delle attività psicologiche, esterna ai nuclei. L’organizzazione di questa attività, essendo svolta in un ambiente istituzionale -strutturato piuttosto rigidamente – ha richiesto una particolare elasticità, in quanto ha dovuto necessariamente tener conto di molte variabili sia ambientali, sia legate alle necessità degli ospiti (orari della routine assistenziali, medicazioni, orari di somministrazione delle terapie farmacologiche, visite specialistiche programmate etc.),
DESCRIZIONE DEI SOGGETTI:
SIG.RA G.
Anamnesi. Anni 85. TBC a 23 anni. Nubile. Impiegata. Donna indipendente e attiva impegnata nel sociale e in attività culturali. Negli anni ‘80 viene a mancare la md con cui viveva. Successivamente va in pensione. Diabetica. Nel 2009 viene diagnosticato un tumore ad un polmone. In terapia con ossigeno dal 2014. Nel 2015 si trasferisce nella città dove abita la sorella per avere vicino una figura di sostegno. Nel 2016 viene ricoverata in ospedale per insufficienza respiratoria. Questo episodio ha minato il suo senso di sicurezza riguardo al proprio stato di salute e ha determinato la scelta di entrare in struttura.
Profilo cognitivo nella norma (MMSE 30/30 Test dell’orologio: 5/6) riferisce un’iniziale perdita di memoria e la riduzione di capacità visuo-spaziali, lieve deficit funzioni esecutive.
Profilo di personalità (Rorschach): L’ immagine di Sé non risulta ben strutturata: non ha infatti immagini realistiche di sé e conseguentemente tende ad incontrare difficoltà nelle relazioni. Ha difficoltà a gestire lo stress e conseguentemente va in ansia evidenziando difficoltà a gestire la tensione, soprattutto in situazioni complesse. Tende a modulare scarsamente le emozioni, che non elaborate possono causare acting-out. La sig.ra tende ad avere un pensiero poco elaborato che semplifica eccessivamente le informazioni, caratteristica che le crea incertezza e difficoltà nel campo decisionale. Prudente e cauta, a volte tende al ritiro ma resta interessata alle relazioni.
SIG.RA M.
Anamnesi. Anni 81. Nubile Non ha familiari viventi. La sua vita è cadenzata da molti lutti. Orfana di padre (per TBC) all’età di undici anni. Quando ha 18 anni muore una sorella maggiore (come il pd, colpita da TBC) e – vent’anni dopo l’altra sorella per un tumore al seno; successivamente viene a mancare anche la madre che viveva con lei. Nel 2012 la sig. M ha un tumore al seno e nel 2015 viene diagnosticato diabete. Vive da sola in un piccolo appartamento, litigiosa, ha relazioni difficili con i vicini. Dopo alcune cadute, causate da una grave artrosi alle ginocchia ed un ricovero per perdita di coscienza, entra in casa di riposo. Soffre da molti anni di grave insonnia.
Profilo cognitivo: nella norma (MMSE 28,9/30. Test dell’orologio 5/6)
Profilo di personalità (Rorschach)
La signora sta vivendo un costante stato di sovraccarico emotivo e ha molta difficoltà a gestire lo stress e le proprie emozioni. Fatica molto a controllare gli impulsi e questo tratto le genera malessere, difficoltà di adattamento sociale, vissuti d’ansia e la rende vulnerabile alla disorganizzazione della personalità. Il pensiero è spesso confuso, con distorsioni della realtà; le idee non sempre seguono una sequenza logica e talvolta coesistono contraddittoriamente percezioni opposte della realtà (aspetto tipico del processo primario di pensiero). Non ha un senso definito e stabile della propria identità: ha un’immagine di sé fragile e poco strutturata. Questo la rende vulnerabile nei rapporti interpersonali, insoddisfatta di sé; tende percepire le relazioni come aggressive e a reagire lei stessa con aggressività.
L’INTERVENTO
Il lavoro clinico con i soggetti anziani prevede alcuni adattamenti che lo diversificano all’applicazione ad altre fasce d’età.
Il Rilassamento
Il rilassamento proposto è meno dettagliato rispetto alla tecnica digitale di base. E’ stato condotto con la tecnica circolare, antioraria. Questa modalità evita l’attenzione su piccole parti, propone l’attenzione agli arti, successivamente alle parti grandi del corpo e alla sua interezza, così da consolidare una Immagine del corpo più coesa possibile, contenendo così al massimo l’emergere delle distorsioni (Zanetti,2019).
I primi tre incontri sono stati dedicati ad approfondire il rilassamento: 1) rilassamento 2) rilassamento + respiro 3) rilassamento + respiro con visualizzazione luce. Su valutazione del terapeuta, negli incontri successivi sono state proposte immagini specifiche o lasciate emergere immagini spontanee.
Visualizzazioni
Diversamente dai comuni percorsi terapeutici, miranti a risolvere conflitti, all’anziano fragile vengono proposte immagini con funzione prevalentemente ristrutturante, che favoriscono esperienze di benessere e concorrono a ridurre ansia e depressione (Gabbard,2007).
Le visualizzazioni proposte sono state: la spiaggia con il mare tranquillo; il prato; il camino; la camminata affiancando un ruscello; la passeggiata insieme trovando un albero da frutta; immaginare una situazione in cui gustare insieme una tazza di tè; immaginare una situazione in cui preparare del cibo e gustarlo insieme; imagerie libera; immaginare giardino in cui collocarsi al centro; imagerie libera.
Si tratta di scenari che hanno valore simbolico e conseguentemente una potenza trasformativa. Le diverse proposte immaginative mirano:
- a favorire esperienze ristrutturanti, che migliorino l’investimento e la coesione del Sé, rinforzino l’identità personale, permettano di vivere sensazioni di benessere che aiutino a contrastare la deflessione del tono dell’umore e l’ansia;
-ad attivare risorse personali, contrastando la tendenza alla passività;
-a migliorare le capacità di relazione e di comunicazione, spesso ridotte nell’anziano per il prevalere di un atteggiamento di chiusura in sé quale reazione difensiva alla percezione di fragilità (Zanetti, 2019).
VERIFICA
L’efficacia dell’intervento è stata verificata attraverso parametri:
a) quantitativi: mediante i risultati ai test che hanno misurato l’intensità del dolore cronico, l’interferenza del dolore sulla qualità di vita, l’ansia e la depressione prima e dopo l’esperienza immaginativa di gruppo.
b) qualitativi: rilevando la frequenza di partecipazione degli ospiti agli incontri, il gradimento espresso dai partecipanti e l’osservazione di modificazioni positive osservate nel comportamento dei soggetti coinvolti, successive all’intervento.
RISULTATI: DAL P. D V. QUANTITATIVO : Sig.ra G :
BPI (Brief Pain Inventory)
BPI PRE-TEST: dolore (7) all’anca sx che riduce soprattutto l’autonomia negli spostamenti e nelle attività in generale
BPI POST-TEST: L’intensità percepita del dolore all’anca si è un po’ ridotta. Il dolore provoca meno interferenza nelle attività e nella qualità della vita quotidiana
HADS (Hospital Anxiety and depression Scale)
ANSIA: resta invariata su valori bassi
DEPRESSIONE: riduzione dei sintomi depressivi (all’interno di valori nella norma)
RISULTATI: DAL P. D V. QUANTITATIVO: Sig.ra M.
BPI (Brief Pain Inventory)
BPI PRE-TEST: dolore (6) ad entrambe le ginocchia che penalizza soprattutto l’autonomia negli spostamenti, le attività in generale e in parte anche l’umore
BPI POST-TEST: L’intensità percepita del dolore si è un po’ ridotta. Il dolore provoca meno interferenza nella qualità della vita
HADS (Hospital Anxiety and depression Scale)
ANSIA: riduzione dell’ansia che tuttavia da un punteggio clinicamente rilevante resta a livelli di possibile evoluzione psicopatologica
DEPRESSIONE: lieve riduzione dei sintomi depressivi (all’interno di valori nella norma)
RISULTATI dal p.di v. QUALITATIVO:
Rilassamento:
La sig. G riesce gradualmente a rilassarsi: nei primi due incontri ha tenuto acceso il dispositivo per l’ossigenoterapia, poi l’ha tenuto spento, non sentendone più la necessità. Inoltre nel procedere delle sedute verbalizza un aumento di benessere asserendo di percepire il proprio corpo “sempre più sciolto, come da ragazza”.
La sig.ra M inizialmente descrive alcuni lievi dismorfismi che gradualmente scompaiono e nel 4° incontro si rilassa profondamente (importante in una persona che soffre d’insonnia).
Miglioramenti nel comportamento:
La sig. ra G. nel corso dei tre mesi di durata dell’attività psicologica ha mostrato una crescente cura nell’abbigliamento, ha ricominciato a truccarsi e indossare foulard, orecchini “come faceva una volta”. E’ apparsa quindi in grado di investire di più su di sé, sulla sua immagine.
Nella sig. ra M nel corso dell’intervento diventa più creativa ed autonoma (anche nella vita reale si ricava momenti di attività manuali – lavori all’uncinetto – passa dagli spostamenti in sedia a rotelle a deambulare col girello). Evidente è il miglioramento della qualità del sonno che indica una riduzione dell’ansia. Nei colloqui, il pensiero è meno contraddittorio e il linguaggio diventa più coerente: questo elemento dimostra il raggiungimento di una maggiore coesione psicologica. Si tratta di una modifica importante, considerato che nel Rorschach emergevano alcuni elementi di disorganizzazione ed una grande fragilità.
La relazione tra le signore, durante il percorso psicologico si è evoluta: G. incoraggia M. a reagire nei momenti di difficoltà, M. nel giorno dedicato agli incontri ricorda in anticipo a G, (che è disorientata nel tempo) l’appuntamento. Inoltre, dopo le prime sedute in cui ognuna aspettava la psicologa nella propria camera, hanno cominciato ad aspettare riunite insieme, mostrando di percepirsi “ gruppo”.
Non ci sono state assenze da parte di entrambe durante i tre mesi di durata del percorso psicologico.
Pochi mesi dopo la conclusione, la signora M. ha cominciato un ciclo individuale di incontri con la tecnica ITP, esprimendo il desiderio di consolidare una migliore qualità del sonno e un maggior benessere generale.
RIFLESSIONI DA EVIDENZIARE NELL’ESPERIENZA CON ITP NELL’ANZIANO
Nel percorso descritto è stato osservato che la risposta della persona anziana alla proposta immaginativa presenta alcune specifiche caratteristiche.
Innanzitutto non c’è difficoltà ad entrare nella situazione immaginativa e partecipare sensorialmente.
Si constata che la fase ristrutturante connaturata nel procedimento terapeutico dell’ ITP, con la sua funzione riparativa restituisce un vissuto di coesione corporea, elemento che favorisce il benessere dell’anziano contrastando la fragilità del proprio corpo percepita quotidianamente. Le persone coinvolte negli incontri hanno evidenziato parallelamente nella vita quotidiana un miglioramento del tono dell’umore, maggior autostima e una maggiore disponibilità alle relazioni.
Nelle imagerie della persona anziana emerge prevalentemente la visualizzazione di ricordi e su di essi vengono attuati gli interventi che permettono di rinforzare l’Io, elaborando quello che si può definire “un ricordo partecipato ristrutturante”.
Le persone anziane mostrano la propensione a immaginare luoghi “familiari” del passato ( il mare, la propria esperienza, la montagna dove si è stati). Probabilmente recuperare il luoghi di attaccamento costitutivi della propria vita è conseguenza dell’investimento che l’anziano ha nei propri ricordi.
Emergono figure reali del passato e anche il vissuto di conciliazione con le stesse. Per esempio M. rievoca l’affetto verso una sorella, G. rievoca con serenità la figura di un fratello e immagina di ballare insieme a lui. La persona anziana sembra voler mettere distanza dai vissuti spiacevoli-conflittuali, vivendo una “pacificazione” forse facilitata anche dai vissuti piacevoli consentiti dall’imagerie.
Si osserva il passaggio da situazioni più statiche a situazioni più attive. Nelle prime prevalgono le chinestesie passive con sensazioni relative al contatto, all’appoggio, al sostegno, nelle seconde prevale il piacere di guardare il movimento e successivamente di eseguire delle attività. Per esempio è interessante il passaggio in cui M che ha appena iniziato a camminare con un deambulatore, nell’imagerie esegue una spontanea visualizzazione di un training motorio. La soddisfazione nel riappropriarsi della capacità di essere attivi permette la riacquisizione di un senso di sicurezza e di autonomia;
Si nota la capacità di concedersi gratificazioni rispetto all’iniziale rifiuto a permettersi di provare piacere, così un iniziale rifiuto ad assaggiare successivamente si trasforma nel mangiare con piacere l’uva, bere il tè.
Nelle imagerie ristrutturanti con invito alla relazione (nel senso di “visualizzare insieme”) si è evidenziata una certa difficoltà ad accogliere la proposta a condividere l’esperienza di emozioni e lo scambio di risorse. Forse a determinare questa difficoltà hanno influito le caratteristiche particolari di personalità dei due soggetti ( v. difficoltà relazionali presenti nei Rorschach) oppure è possibile che sia necessario sperimentare un numero maggiore di sedute con ITP.
CONCLUSIONI
I risultati di questo intervento sono promettenti in quanto hanno rilevato alcune evidenze sull’efficacia dell’ITP quale strumento per ridurre il dolore cronico, l’ansia e la depressione nell’anziano fragile. Pur considerato il ridotto numero di partecipanti coinvolti, possiamo prendere in considerazione alcune tendenze che emergono da questi risultati:
-quantitativamente attraverso i test si è osservata in entrambi i soggetti una discreta riduzione dell‘intensità del dolore cronico e una riduzione dell’intensità dell’ansia e della depressione, con conseguente miglioramento del tono dell’umore.
-qualitativamente questa esperienza con la tecnica dell’ ’ITP è stata ben accettata, vissuta positivamente e senza interruzioni. Si sono inoltre rilevate delle modifiche comportamentali positive: maggior investimento sull’immagine di Sé, un atteggiamento più attivo e creativo, una riduzione dell’insonnia. Si è osservata una riduzione della passività e un’aumentata capacità di iniziativa nell’affrontare la realtà. Nei comportamenti quotidiani si è osservato un maggior senso di sicurezza e una maggior autonomia.
Alla fine di questo percorso, possiamo dire che per l’anziano in condizione di fragilità non è facile affrontare il tema del dolore pur se molto presente nella quotidianità. Non è inoltre semplice avvicinare l’anziano all’esperienza del rilassamento per staticità, ageismo, pregiudizi e perché il corpo è lo scenario della sofferenza. Pur tuttavia, i dati quantitativi e qualitativi emersi in questo lavoro incentivano a svolgere ulteriori studi clinici per approfondire la validità in ambito geriatrico della Tecnica Immaginativa ITP, avendo evidenziato che la persona anziana attraverso il suo utilizzo, può raggiungere un miglioramento nella Qualità della vita ed un maggior grado di benessere psicofisico.
In Appendice: Sintesi delle visualizzazioni della 3^ e 11^ seduta
Bibliografia
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Dispense G.I.T.I.M.
Zanetti Ivana, Il Rilassamento
Zanetti Ivana, La fase ristrutturante
Zanetti Ivana, Imagerie Mentale, L’avvio
Zanetti Ivana, La costruzione del Sé al Rorschach
Zanetti Ivana L’intervento con l’anziano
APPENDICE
Sintesi di due sedute
III
SPIAGGIA
SIG.RA G (senza attivare l’apparecchio dell’ossigeno). La signora accetta bene, vive sensazioni che appartengono alla storia di vita, in quanto immagina di essere in spiaggia al Lido (è veneziana). Sente il calore del sole. Percepisce, subito la brezza, si colloca già in posizione protetta, in una nicchia che ha ai lati le pareti di due cabine. E’ vestita con una vestaglia leggera, i capelli corti (suoi), sono sfiorati dal vento leggero. Percepisce il rumore delle onde. Il cielo è azzurro, sereno. Non accenna ad avvicinarsi all’acqua, ma approfondisce bene tutte le sensazioni, aggiunge di sentire il rumore ritmico della risacca e afferma che la brezza è così piacevole che le viene la pelle d’oca sulle gambe.
SIG.RA M: subito afferma che non è in spiaggia, è in montagna, è appoggiata con la schiena su un sasso, seduta sull’erba. Sente la brezza fresca, tasta l’erba con le mani e percepisce il contatto piacevole è perché morbida e fresca. E’ vestita con un grembiule corto di cotone, sfiora i capelli che sono sciolti. L’appoggio al masso è gradevole, non accetta coperte o cuscini (suggeriti). Faccio approfondire il sostegno, l’appoggio, i contatti. Sente il calore dell’aria, ma è all’ombra di una frasca. Davanti vede una vallata verde, c’è qualche nuvola sul cielo azzurro (la invito ad immaginare che la brezza soffiando le disperda). Verbalizza che la sensazione di toccare l’erba le piace molto.
XI SEDUTA
IMMAGERIE LIBERA
SIG:RA G: Imagerie: libera. Si colloca subito a Venezia, la sua città, conosciuta e quindi rassicurante e pregna di valore affettivo: è nei pressi della stazione, sta guardando il ponte degli Scalzi. E’ su una imbarcazione a motore, non molto grande con altre persone 5 o 6 che non conosce e non mette a fuoco. E’ seduta sul sedile di legno dove appoggia anche le mani per sostenersi. L’imbarcazione non è disturbata dal moto ondoso ed è piuttosto ferma. Ama guardare la vita in movimento , le persone che salgono e scendono dl ponte. La temperatura è buona, c’è il tramonto, con il cielo azzurro, alle sue spalle. La sensazione che prevale è la vitalità. I rumori sono molti, di una città viva ma non sono disturbanti. Percepisce l’odore del salso. Invito, naturalmente, ad approfondire.
Sig.ra M:.
Imagerie: si colloca nella cucina del proprio appartamento, come nell’incontro precedente, seduta sulla sedia a sdraio e con il materassino fatto da lei. Ha le gambe sollevate e sta bene. Poi spontaneamente desidera farsi una minestra e ripete la descrizione dell’incontro precedente con tutta la sequenza di azioni in cui si immagina in piedi a fare la propria cena, utilizzando la propria cucina. Conclude sedendosi a cenare davanti alla tv spenta, gustando ciò che ha sul piatto. Faccio approfondire la sensazione di protezione (essere entro la sua casa), l’ appoggio e il contatto, le sensazioni muscolari di sicurezza e la capacità di autonomia.